石杭燕 张志民 吴美华 吴溯帆

浙江省人民医院 整形外科 310014

【 摘要 】 目的 探讨各种体表血管瘤最适合的治疗方法。 方法 对婴幼儿头面部病灶范围较大和难以手术的血管瘤多采用激素治疗；对躯干和四肢病灶范围不大的毛细血管瘤及海绵状血管瘤分别采用激光治疗和手术治疗；对手术难度较大或颜面部的海绵状血管瘤，可采用药物瘤内注射。 结果 自1996年以来， 共治疗各种血管瘤 683例，治愈403例（59.00%），好转280例（40.99%） 结论 应根据血管瘤的种类，大小，部位及患者年龄选择不同的治疗手段，争取最佳的疗效。

【关键词】 血管瘤 激素治疗 激光治疗 手术 注射

  Individualized Therapies For Superficial Hemangiomas

  Shi Hangyan, Zhang Zhimin,Wu Meihua, Wu Sufan. Department of Plastic Surgery, Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou ,310014,P.R.China

【 Abstract】 Objective To search the most suitable therapy for individual hemangioma cases. Methods steroids,laser,surgery,embolization and sclerotherapy were adopted. Result Since 1996, 683 cases of hemangioma were treated, of which 403(59.00%) were cured and 280(40.99%) were improved. Conclusion Various therapies are needed for treatment of hemangioma cases differing from their sorts,sizes,parts and ages of patients.

【 Key words】 Hemangioma;Steroids; Laser; Surgery;Embolization and sclerotherapy

  血管瘤是婴幼儿多发病，成人体表血管瘤多系婴幼儿期血管瘤未得到及时有效治疗而致 [1] 。临床工作中一般仍沿用传统的形态学分类，将血管瘤分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤，混合性血管瘤及蔓状血管瘤。在 1996年至今的八年中，我们对683例不同种类的血管瘤分别采用激素治疗，激光治疗，注射治疗及手术治疗等多种方法，取得了较为满意的效果。

1.临床资料

1．1一般资料：自1996年2月至2004年7月，治疗血管瘤病人683例，其中男性375例，女性308例。年龄从28天至64岁不等，平均为3.18岁，以婴幼儿为主。其中，毛细血管瘤 390例，海绵状血管瘤174例，混合性血管瘤107例，蔓状血管瘤12例。

1．2治疗方法：

1.2.1激素治疗：对2周岁以下的婴幼儿，无呼吸道或胃肠道等感染。服药方法：强的松片，4mg/Kg，隔日一次，清晨顿服，过时不补。连服8周，至第9周起每周减半，至第12周停。12周为一疗程。停药后如血管瘤增大，可开始第2个疗程。

1.2.2激光治疗：采用恩纳软膏表面麻醉或局麻，部分婴幼儿在全麻下行激光治疗。常规消毒，开启激光仪器，设定所需的参数，将激光照射至瘤体表面使之泛白。术毕创面涂抗生素软膏。所采用的激光种类及参数如下：

•  VP532 激光治疗：采用美国科医人公司的VEGAS激光仪，输出532nm波长激光，光斑直径2~4mm，能量密度6~20J/cm 2 ，脉宽 6~20ms。

•  585nm激光治疗：采用美国赛诺秀公司的染料激光仪，输出585nm波长激光，光斑直径5mm，能量密度4~7.5J/cm 2 ，脉宽 0.45ms。

•  Nd:YAG激光治疗：采用武汉楚天夏普兰公司的3100型YAG激光治疗仪，连续输出功率5~30W。

1.2.3手术治疗：将血管瘤切除，直接缝合或应用邻位皮瓣转移修复、植皮修复。

1.2.4注射治疗：采用2%鱼肝油酸钠针或无水酒精在海绵状血管瘤内注射。治疗方法：常规消毒，用带7号针头的注射器穿刺血管瘤，回抽见血后，缓缓地向瘤体内注入药物。单个瘤体2%鱼肝油酸钠针用量一般不超过2ml，无水酒精一般不超过5ml。四肢的血管瘤注射后加压包扎。

2．治疗结果：

  治疗后 2~6月回访，瘤体消失判定为治愈,瘤体缩小或颜色变淡为好转,瘤体大小及颜色无变化或反而增大为无效。结果见表1。

  表 1 不同类型血管瘤的激素、激光、手术、注射治疗结果

  Tab 1 Result of treatment for hemangiomas by glucocoids,laser,surgery,embolization and sclerotherapy

            毛细血管瘤     海绵状血管瘤     混合性血管瘤     蔓状血管瘤     结果

               390例           174例          107例             12例

 激素治疗   治愈24例         治愈3例        治愈4例              0例      治愈率4.53%

            好转61例        好转65例       好转73例                      好转率29.14%

 激光治疗   治愈231例       治愈14例        治愈5例              0例     治愈率36.60%

            好转56例        好转10例        好转7例                      好转率10.69%

 手术治疗   治愈18例         治愈47例       治愈17例         治愈11例     治愈率13.62%

              好转0           好转0          好转0             好转0       好转率0

 注射治疗      0例          治愈27例         治愈1例         治愈1例       治愈率4.25%

                            好转8例         好转0例         好转0例      好转率1.17%

讨论：

•  激素治疗：研究发现，毛细血管瘤内雌激素表达显著增高，雌激素与部分毛细血管瘤的发生发展密切有关。糖皮质激素可能选择性地与血管瘤内的血管内皮细胞上的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用，使血管瘤逐渐凋亡 [2] 。激素疗法主要应用于婴幼儿头面部毛细血管瘤，尤其是靠近眼、鼻、唇、耳及尚未闭合的囟门表面头皮处的血管瘤；或是躯干四肢处皮损面积、范围较大且非散在分布的血管瘤；或为全身多发血管瘤。我们观察到，服药后往往首先表现为血管瘤迅速增大的趋势被阻遏，然后瘤体逐渐变平，色泽变淡，部分消退直至完全消退。从我们对激素治疗的疗效观察来看，毛细血管瘤疗效好于海绵状血管瘤，鲜红斑痣无效。激素疗法的优点是，费用低廉，方便，有效率高，血管瘤消退后的皮肤有些完全不留痕迹，有些虽有少许赘皮样改变，但其手感、质地、外观均优于疤痕。但同时我们也观察到，服药当时患儿有不同程度的肥胖，但未观察到高血压、生长障碍、消化道出血、骨质疏松等不良反应 [3] 。

•  激光治疗：研究发现，血红蛋白在 530nm、580nm有吸收峰 [4] 。因此，应用上述几个波长的激光，能使皮肤及皮下浅层血管中的血红蛋白选择性地吸收光能而凝固，血管腔闭塞；同时对血管瘤周围的正常组织的热损伤降至最低。也就是说，既能有效去除血管瘤，又能最大限度地降低色素沉着、疤痕生成等并发症的发生。激光治疗主要应用在单个瘤体面积小于 5cm 2 的 病例 (不包括鲜红斑痣)。它的优点是快速有效，损伤小，易于接受。我们在临床实践中发现，波长为585nm、脉宽0.45ms的激光能有效地治疗鲜红斑痣，使之明显变淡或消失；但它对草莓状血管瘤几乎无效，因为短时释放的激光能量只能作用到血管瘤的表层；VP532 激光波长为532 nm，脉宽从2ms到40ms连续可调，激光的能量释放时间是前者的十几倍，能有效地穿透草莓状血管瘤的全层，但往往伴有不同程度的色素改变及疤痕反应。Nd:YAG激光的波长为1064nm，输出时间从0.1s起连续可控，它能穿透到皮下较深层次，主要应用于海绵状血管瘤或混合性血管瘤的治疗，配合接触式蓝宝石刀头，可插入瘤体内照射。缺点是表面皮肤往往遗留疤痕。

•  手术治疗：对于生长在躯干、四肢的单个瘤体面积大于 5 cm 2 的血管瘤，尤其是激光治疗不能完全奏效的海绵状血管瘤或混合性血管瘤，只要是切除后能直接拉拢皮肤关闭创口或能运用邻位皮瓣转移修复的，都可考虑手术疗法。它一次治愈率高，创口愈合时间短（ 7~10天）。缺点是，遗留切口疤痕。

•  注射治疗：就是将药物直接注射到皮下海绵状血管瘤瘤体内，造成瘤腔内血管内皮细胞剧烈的炎症反应及无菌性坏死，使血窦逐渐闭塞从而是使瘤体缩小直至消失 [5] 。可重复使用。常用药物有： 鱼肝油酸钠针，无水酒精，平阳霉素等。 它的优点是，费用低，创伤小，痛苦小，不留痕迹，易被接受。但它同时存在着瘤体邻近组织如皮肤、肌腱坏死的可能。我科曾在全麻下用无水酒精注射治疗一例婴儿肩部巨大蔓状血管瘤，注射后瘤体逐渐消失。

综上所述，根据血管瘤的不同种类、大小、部位以及病人的年龄及经济状况，分别选用或联合应用上述的四种方法，区别对待，可以取得最佳的治疗效果。

参考文献 :

•  Gampper, T. J. and Morgan, R. F. Vascular Anomalies: Hemangiomas Plast. Reconstr. Surg. 2002. 110: 572

•  程立新，汤少明等 .血管瘤组织中雌激素、雌激素受体表达及临床意义.中华整形外科杂志,2003.1:42-43.

•  王炜主编 .整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社,1999.458-459.

•  王家璧，王宏伟主编 .皮肤激光美容治疗.北京:清华大学出版社,2004.69-71

•  欧阳天祥 ,杨璐等.以栓塞硬化为主综合治疗眼睑海绵状血管瘤.中国实用整形美容外科杂志,2004,1:3-4.