陈达 1 林晓曦 2 吴溯帆 1

1 浙江省人民医院 整形外科 310014

2 上海第二医科大学附属第九人民医院 整形外科 200011

【 摘要 】 目的: 探讨先用无水乙醇先栓塞大型海绵状静脉畸形的引流静脉后再加用平阳霉素治疗的疗效、治疗原则，以及适应症。 方法 利用经皮穿刺技术直接穿刺进入扩张静脉血窦，先注射无水乙醇进行回流静脉栓塞，然后加用平阳霉素治疗。 结果 本组40例患者中，经治疗后32例（80％）治愈8例（20％）明显好转。 结论: 利用无水乙醇栓塞引流静脉后再加用平阳霉素治疗先天性静脉畸形可取得较好美容的效果。

【 关键词 】 静脉畸形 硬化剂治疗

The combined effect of ethanol and Pingyangmycin in the treatment of venous malformations

Da Chen, Xiaoxi Lin, Suofan Wu

Department of plastic surgery, shanghai 9th people's hospital, shanghai 2nd Medical University , Shanghai 200011, China

【 Abstract 】 Objective To explore the sclerotherapy of huge venous malformation by ethanol and pingyangmycin. Methods At first, Percutaneous sclerotherapy of deep venous lesions using a needle，then we injected ethanol into the lesions and embolized the draining venous, at last the pingyangmycin was injected. Results In this group, 25 patients were treated, 25 patients' (100 %) appearance were improved and 20 patients got a very good cosmetic appearance. Conclusions the treatment can improve curative effect and decrease complications.

【 key word 】 venous malformations ， sclerotherapy .

  先天性静脉畸形 (venous malformations)即海绵状血管瘤是由充满血液的薄壁扩张静脉构成， 病灶可以波及皮肤、皮下呈现暗红色、蓝色或紫色，但也有不涉及皮肤的深在病灶；病灶的深浅、发生部位、范围均无特征性。除某些特殊部位的静脉畸形（如：上下颌骨处的先天性静脉畸形）容易导致大出血，危及生命，或影响功能(关节部位)；大多数患者都是因为外观的原因而就诊。原有的手术切除复发率高，外观改善不佳。硬化剂治疗是近来得到重新认识的治疗手段，我们利用无水乙醇栓塞引流静脉联合平阳霉素治疗40例大型先天性静脉畸形患者，获得较好效果, 现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：

  本组患者是上海第九人民医院门诊和病房在 2002～2003年收治的大型海绵状静脉畸形，共40例。男性23例，女17例，年龄为6～42岁，病灶的最长轴＞5cm，最大达20cm。 其中发病部位在颌面部占24例（60％）；躯干部 6例（15％）；四肢8例（20％）；会阴部2例(5％)。病灶为质地柔软，高出体表肿块， 边界欠清； 25例(63％)患者皮肤被累及， 可见蓝紫色的曲张静脉或皮肤色泽改变为蓝紫色；7例(17%)患者皮肤明显扩张过多，3例(7%)患者有骨骼发育畸形。影像学检查：40例患者均进行MRI血管造影检查， 静脉畸形在MRI的T2相中表现为高密度，T1相中表现为低密度；彩色多普勒检查为静脉相血流为主。 影像学检查结果均提示为静脉畸形， 以肌间隙为主，未累及骨骼病灶；1～3个独立间隙的患者 18例(45%)，3～5个间隙的16例（40％），6例(15％)为散在多个病灶。

1.2 治疗方法：

  本组患者 35例行单纯硬化剂治疗，其中4例在彩色多普勒介导下进行直接穿刺治疗。另5例硬化剂治疗后辅助局部美容手术。 ① 首先根据病灶大小和影像学资料确定大致穿刺点，穿刺点可以选择多个。七号头皮针经皮肤穿刺进入血窦，回抽有静脉血。按压病灶周围供应动脉，同时抽出血窦中的静脉血，可发现病灶明显塌陷； ② 然后按病灶塌陷后面积(1×1cm注射无水乙醇1ml)估计无水乙醇大致使用量，将无水乙醇注射入病灶。 ③ 等待3～4分钟后，回抽可见血凝块和静脉回流速度明显减慢，同时发现病灶变硬。 如果回抽未见血凝块， 可以再次注射无水乙醇，但总量不超过1ml/kg； ④ 加用平阳霉素（平阳霉素0.5mg/cm 2 )，总剂量不超过为8mg。 ⑤ 皮肤被扩张导致皮肤量过多和骨骼发育畸形的患者行局部皮肤切除和截骨手术。 ⑥ 治疗后第2周回访， 部分患者可以发现原先较硬的病灶变软，回抽试验可见静脉血而需要追加注射。 4例患者利用彩色多普勒介导治疗。首先利用彩色多普勒确定病灶的范围，深度；然后在多普勒的介导下，穿刺入病灶，确定避开动脉后注射硬化剂。

1.3 疗效标准：

  治愈：注射治疗后病灶完全消失，皮色色泽正常，无功能障碍，病人外观完全接近正常，无瘢痕遗留，经随访 6月无复发。

明显好转：病灶缩小在 2/3以上，但不能完全消失，局部表浅静脉曲张可见，经随访6月无复发。

无效：经 5次治疗后病灶缩小不到2/3。

2 结果

2.1 治疗效果： 35例患者（5例单纯使用平阳霉素者未计）中1例患者进行了7次治疗， 5例(12.5％)患者进行了4~5次治疗；11例(27.5％)患者进行了3次治疗；18例(45%)患者治疗2次；5例(12.5)患者进行了1次治疗。另5例患者在进行单纯平阳霉素硬化治疗2次后无效， 改为无水乙醇栓塞后加平阳霉素治疗。40例患者中，治愈32(80%)例；8例（20％）基本治愈。其中7例明显好转患者进行局部切除过多皮肤、面部轮廓美容手术。40例患者均给予6～12个月随访无复发。

2.2并发症： 使用无水乙醇治疗，患者感觉十分疼痛。 40例患者均有术后肿胀明显， 平均持续时间14天；其中1例发生2cm长表皮裂开，但未遗留明显瘢痕。1例患者病灶位于拇指，因注射部位较浅，而出现皮肤约2 × 2cm坏死，换药后以瘢痕形式愈合。1例手掌大鱼际部位的患者， 治疗后出现食指末节坏死，1例腕部患者，治疗后出现小指完全坏死。无心律失常、肺梗死、神经损伤、 感染等严重并发症。

3 讨论

3.1 静脉畸形和血管瘤概念的区别

静脉畸形的病理学特点是：扩张的静脉管腔，菲薄的管壁，以及不活跃的血管内皮细胞和平滑肌层的缺失。长期以来，血管瘤和脉管畸形的概念在国内依然混淆不清，静脉畸形和动静脉畸形分别被称为海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。 Mulliken在1982提出了按照血管内皮细胞的特征区分脉管畸形和血管瘤。1996年罗马国际血管畸形外科大会正式确定了该分型。 North （1） 在2000年发现了血管瘤的特征性蛋白GLUT-1（erythrocyte-type glucose transporter protein）。它被认为是目前血管瘤诊断中的唯一特征性表达的蛋白。但是对于脉管畸形的内皮细胞活性的争议依然存在。 Wautier （2） 通过对动静脉畸形的内皮细胞进行细胞培养，发现其增殖能力明显强于对照组。神经外科领域 （ 3） 对静脉畸形和动静脉畸形进行了免疫组织化学的研究， 发现 VEGF （Vascular endothelial growth factor）表达为阳性, 内皮细胞有增殖能力。但是胡琼华 （4） 对脉管畸形血清中的VEGF进行免疫组织化学研究，林晓曦 （5） 利用免疫组织化学研究了PCNDA在脉管畸形中表达均为阴性。 Hein （6） 认为导致脉管畸形中的内皮细胞的增殖能力的表现其实是一种对早先存在的血管畸形出现血管增生的反应，往往是因为血栓和创伤引起的。 目前对于静脉畸形的临床诊断主要通过病史和体检，MRI血管造影检查被认为是诊断静脉畸形的最佳方法。

3.2硬化剂治疗

3.2.1常用硬化剂 目前常用的硬化剂有无水乙醇（ ethanol）、平阳霉素 （Pingyangmycin） 、纤维蛋白胶(fribrin glue)、鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)、争光霉素（Bleomycin）等。无水乙醇对静脉畸形的治疗机理是通过血凝块的形成，使血管壁形成坏死组织、炎症组织；并且逐渐形成疤痕纤维化增加了血管壁的纤维结缔组织，导致血管壁塌陷闭合，病灶也逐渐缩小。 平阳霉素 是从平阳链球菌（streptomycin pingyangensisn,SP）产生的15种博莱霉素组分中筛选出来的抗肿瘤抗生素、其成分与Bleomycin A5相似，作用机理都是抑止DNA合成和切断DNA链，局部注射后可影响到血窦内皮细胞代谢功能，使其变性坏死并形成纤维化，最终使病灶逐渐衰退治愈，其与博莱霉素相比有较好的临床疗效和较轻的并发症。

3.2.2 无水乙醇和平阳霉素联合治疗 利用平阳霉素进行静脉畸形治疗的报道在国内逐渐增多，认为平阳霉素对静脉畸形治疗优于鱼肝油酸钠 （ 7） 。硬化剂治疗静脉畸形尤其是大型病灶，因为硬化剂的流失导致了治疗效果的不肯定。因为平阳霉素的治疗机理主要是通过影响内皮细胞的代谢过程 ,不能改变病灶的血流动力学；而实际上大型静脉畸形病灶的引流静脉粗大、血流量大，使平阳霉素较难在血窦里停留。我们随机对本组大型静脉畸形病例中5例进行单纯平阳霉素治疗2次，均无效。

  欧阳天祥 （ 8） 利用瘤体内压监测装置指导下进行无水乙醇联合明矾治疗，发现无水乙醇可以很好的降低回流静脉的流速。 Yakes WF (9) 等报道使用无水乙醇治疗有效率为85%； Hein 报道无水乙醇有效率在 72％。本组病例我们有效率为100％，和国外的统计资料和我们以往的统计资料比较（数据未列），合用平阳霉素在疗效上可能优于单独使用无水乙醇。Beatriz (10) 认为单纯利用无水乙醇治疗静脉畸形除了并发症较多皮肤破溃和疤痕占13%，另外还有血栓、感染、暂时性的神经麻痹，血红蛋白尿等，而且用量较大时常遗留较大的硬结难以退却。以往我们均采用无水乙醇联合手术治疗，患者往往有明显的疤痕，甚至神经损伤，很难达到美容效果。该技术中无水乙醇通过减慢血流速度，让平阳霉素可以停留在血窦中。在减少无水乙醇的用量的同时更好发挥了平阳霉素作用时间长的优点。本组治疗中所有病例都出现术后的肿胀；1例患者出现皮肤坏死，虽然存在残留的硬结，但一般在2～3个月后都逐渐消退。

  对于手部静脉畸形的治疗应该采取慎重的态度，本组 8例四肢患者中就有2例患者出现了远端的肢端坏死。原因可能静脉畸形往往可能合并一些无临床表现的微小动静脉漏，栓子很可能进入动脉系统。而指端的血管较细，又没有形成动脉网，所以较之头面部和躯干更容易形成完全栓塞。

  硬化治疗静脉畸形的效果不但决定于病灶的大小和静脉回流的速度，而且和病灶间隙多少有关。静脉回流速度的过快往往可能同时存在动静脉漏而应该归入动静脉畸形。在大小相近的病例中，多个间隙的病灶硬化剂治疗的效果较差。这因为分散的病灶要求的治疗次数明显增加，而且一些分散的病灶往往没有完全扩张，影响穿刺的精确。对于这类病人一般采取门诊随访，如果有病灶进一步扩张，再行硬化剂治疗。我们近期在彩色多普勒介导下对一些小的病灶进行更加精确的介入治疗取得了较好的效果，但有待于进一步的提高病例数。

3.2.3 操作要点 ：无水乙醇注射的要点是 ① 注射无水乙醇以前，尽可能将病灶内的静脉血大部分抽出使病灶塌陷，有利于大致估计无水乙醇的用量和避免无水乙醇的稀释使疗效下降。 ② 无水乙醇注射时要注意：1、确定回抽有静脉血 2、进针深度必须远在真皮层下 3、硬化剂必须逐步加量。 ③ 注射无水乙醇后，要确保减慢了畸形静脉的回流速度，再注射平阳霉素使其在病灶中停留成为了可能。对于无水乙醇作用效果的简单判断，我们总结是：病灶出现较明显的硬块，回抽可见小血栓形成，可以发现从穿刺针回流出来的血流速度变慢。 ④ 同时加强影像学辅助介入治疗。Takashi Yamaki (11) 第一次的彩色多普勒的介导下进行了经皮穿刺畸形静脉内注射无水乙醇。 本组病例中5例患者进行了彩色多普勒介导治疗，均获得很满意的效果。我们认为利用影像学技术进行辅助介入治疗，可以减少穿刺次数，提高穿刺的精确性避免硬化剂误入动脉系统， 同时利用B超三维重建可以大致的估计硬化剂使用量。目前随着C臂的3.0核磁共振的出现，使得即时三维模拟成像介入治疗静脉畸形成为了可能。 ⑤ 治疗过程中医患双方都应该了解其治疗疗程较长，需反复治疗的特点。多数治愈患者术后肿胀均很明显，这虽然延长了术后恢复的时间，但却也是一种治疗效果的体现。

3.2.4适应症： 随着新的硬化剂出现，影像学辅助技术的提高，硬化剂的适应症范围肯定逐步在扩展。就目前我们的经验认为： ⑴ 颌面部的大型静脉畸形基本上可以用硬化剂治愈，而且并发症极少； ⑵ 对于手指静脉畸形的治疗硬化剂应该十分慎重，很容易引起皮肤的坏死甚至手指的坏死 ⑶ ⑷ 对于一些较表浅的病灶硬化剂治疗容易引起皮肤的坏死、疤痕的形成；对一些由大量的散在、小血窦构成的静脉畸形也不适合硬化剂治疗。

4 总结

  静脉畸形作为一种先天性的脉管畸形疾病发展比较缓慢，它对大多数患者的危害主要表现在外观的破坏。所以可以预测以达到最佳美容效果为目的的微创，甚至是无创的非手术治疗必将是该疾病治疗的最终方向。通过无水乙醇栓塞引流静脉联合平阳霉素治疗可以使一部分患者达到最理想的美容效果，是目前大型静脉畸形较理想的治疗方法之一。硬化剂治疗的精确性，微创性是今后发展的方向，而影像学辅助介导技术尤其是3.0核磁共振下进行介导穿刺治疗将为其提供有力的支持，另外利用强脉冲光（IPL）对表浅曲张静脉治疗也是研究的热门方向。

参考文献 :

1.North PE, Waner M, Mizeracki A, et al . Glut-1:A newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. [J] Hum.pathol. 2000, 31（5）:11

2.Wautier MP, Boval B,Chappey O,et al. Cultured endothelial cells from human arteriovenous malformations have defective growth regulation. [J] Blood,1999,94(6):2020

3.Ryunosuke U, Nikolay I B,NG PY, et al . Expression of endothelial cell angiogenesis receptors in human cerebrovascular malformations. [J] Neurosurgery 2001, 48(2): 359

4．胡琼华，林晓曦，王炜. 血管瘤患者血清中VEGF的定量检测及其意义. [J] 中华整形外科杂志,2002,18(2)：98.

5．林晓曦，王炜,钱文牛等. 增殖细胞核抗原在血管瘤和血管畸形组织中的表达.[J] 中华烧伤整形外科杂志，1998,14(1):19

6．Hein KD, Mulliken JB, Kozakewich HPW, et al. Venous malformations of skeletal muscle.[J] Plast reconstr surg 2002;110(2):1625

7．郑家伟. 陈传俊. 张志愿. 平阳霉素瘤内注射治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸形的系统评价 [J] 中国口腔颌面外科杂志 2003;1(2):102

8．欧阳天祥，郭恩谭，海绵状血管瘤内压监测指导栓塞及硬化剂注射治疗 [J] 中华整形烧伤外科杂志 1997；13（3）：171

9．Yakes WF, Luethke JM, Parker SH, et al. Ethanol embolization of vascular malformations .[J] Radiographies 1990；10(5):787

10.Beatriz,Berenguer,PatriciaE.Sclerothera py of craniofacial venous malformations:complications and results.[J] Plast reconstr surg 1999;104(1):1

11.Takashi Yamaki, Motohiro Nozaki，Kenji sasaki. Color duplex-guided sclerotherapy for the treatment of venous malformations.[J] Dermatol surg 2000;26(4):323