张亮 2 石杭燕 1 李欣 2 吴溯帆 1

1 浙江省人民医院 整形外科 310014

2 进修医生 苏州市金阊医院整形外科 215008

3 进修医生 桐庐县人民医院整形外科 311500

【 摘要 】 目的 讨论全头皮撕脱伤再植手术方法注意事项，提高成功率。 方法 通过显微镜下吻合头皮动静脉及全身治疗结合高压氧治疗使再植头皮大部分成活，颅骨骨折处将碎骨片清除。 结果 经过两个月的治疗，再植头皮大部分成活，毛发生长良好。 结论 头皮撕脱伤有条件再植的应该吻合血管再植。

【 关键词 】 全头皮撕脱伤 颅骨骨折 再植

  全头皮撕脱是一种十分严重的工伤，利用显微外科技术对完全撕脱的头皮进行回植可以取得较好的效果。一般全头皮撕脱伤回植的时间应在 8 小时以内，而且延迟回植全头皮撕脱伤合并颅骨粉碎性骨折的报道较少。我院于 2004 年 6 月收治 1 例伤后 10 小时合并颅骨粉碎性骨折患者进行回植获得成功，现报道如下：

临床资料：

  女， 20 岁，因工作中不慎发辫被卷入织布机中致全头皮撕脱，经外院诊治 4 小时后转入我院。体检：脉搏 140 次 / 分，血压： 70/40mmHg 。头皮从右侧眉毛撕下、左侧眉弓上缘、双耳上缘、枕后发际完全撕脱。额部皮瓣帽状腱膜保存良好，枕部缺失。入院后先由神经外科修补颅骨，清除骨折碎片，有 2cm × 2cm 颅骨缺损。再按常规进行头皮的清洗。手术中在显微镜下从离体头皮的左颞部找出颞浅动脉分支，分离修剪后标记。在左眉上及右颞头皮上各找出一支静脉分离后标记。在左颞浅筋膜上找出颞浅动脉分支，与撕脱头皮上的供区动脉在显微镜下端端吻合，吻合成功后全头皮表面渗血，色泽红润，皮温升高。同时将左滑车上静脉及左颞浅静脉分支与撕脱头皮上的备用静脉吻合；枕部创面经仔细寻找未发现残留静脉。彻底止血后头皮下置硅胶引流管两根。术中出血 1500 ml. ，输血 2600ml 。术后按照显微外科常规给予抗凝扩容，并且每日进行高压氧治疗。患者术后 72 小时换药发现枕部的皮肤色泽发暗；术后第 7 天，头顶部，大约有 1/2 的头皮黑色的痂皮形成，但按压痂皮柔软，创面用 PP 给予换药。术后 1 个月，焦痂开始溶解，给予分次清除，表皮生长因子换药治疗。术后 1.5 月开始发现头顶部痂皮溶解处皮岛形成 , 并且有毛发生成。额顶部一期头皮完全成活，顶后部头皮部分成活，枕部头皮经切痂植皮后愈合。术后 2 月再植头皮已恢复痛、温、压觉功能、毛发生长良好。

讨论：

  1 ．头皮撕脱伤多见于蓄长辫女工，因长辫不慎被快速转的机器卷入造成，严重时还可连同部分颅骨、骨膜、耳廓及眉等一并撕下。澳大利亚 Miller 〔 1 〕 等在 1976 年 8 月首例报道再植成功。我国曹谊林 〔 2 〕 等于 1991 年也首次报道再植成功 1 例。

  2 ．早年头皮撕脱伤病例，常由对此缺乏认识的外科医师，受撕脱头皮完整如帽的诱惑误行简单的原位缝合手术，以致发生严重坏死感染后，始送整行外科处理。由于显微外科微血管吻合技术尚未发展普及前，多主张将撕脱的头皮削薄成中厚或全厚皮片，即时回植修复创面，但如连同骨膜撕脱颅骨大面积裸露时，则治疗的复杂性和难度即大为增加。全头皮撕脱伤合并开放性颅骨骨折伤情及治疗特点：创伤重，出血多，常合并休克，创面颅骨暴露，修复困难。对于创面处理如采用游离皮瓣或大网膜移植植皮或颅骨钻孔引髓后植皮，往往造成终生秃发，所以因尽量行撕脱头皮再植。

  3 ．检查头皮有无再植条件。再植成功有两个基本条件 〔 3 〕 ：一是存在可供重新吻合的颞浅动、静脉，二是整块头皮基本上完好无严重挤压伤或撕裂伤。我们认为再植成功的重要环节：（ 1 ）认真彻底的清创既清除一切挫伤污染失活组织，又要保证走行于头皮内的主要供血动静脉不受损伤。故须在手术显微镜下进行。（ 2 ）长发只宜小心剃除，本例在外院剃除时大量短发粘附在创面上，清除十分困难。（ 3 ）精良的血管吻合技巧：由于血管断裂的平面不同，管径不一致，加上术时取仰卧位，血管吻合难度较大。因此过硬的显微外科技术是手术成功的最重要保证。一般吻合两侧颞浅动、静脉即可。 1978 年 Nahai [4] 等曾报告 1 例只吻合一条动脉和一条静脉的全头皮再植成功。但多吻合几条血管尤其是静脉，无疑可提高手术成功率。（ 4 ）术后处理不可忽视：一般头皮外伤后，为防止出血常应用止血药，而头皮再植为保证血流通畅，则须用解痉、抗凝和疏通微循环制剂。实践证明，活血药物保证了再植头皮的顺利成活，并未造成严重的出血和血肿。只要安放负压引流管即可消除隐患。

  4 ．不可忽视全身情况，积极纠正休克。头皮血管极为丰富，广泛撕脱大量出血常导致失血性休克。本例经及时补液，输血 2600ml 病情方告稳定。故须于休克纠正、全身情况稳定后再考虑头皮的回植，否则可危及生命，且因血容量不足，对头皮再植后的灌注也有不利影响。严格控制感染也是再植成功的一个重要因素。因撕脱头皮多被卷入机器内被搅拌、挤压，污染严重，组织内部结构遭到破坏，再如缺血时间较长，抗感染能力低下，极易感染。为此，正确有效的清创，严格的无菌操作和大剂量抗生素的应用都十分重要。

  5 ．高压氧治疗的意义：研究发现氧是伤口愈合中最关键的营养成份，因此充足的氧供对组织修复至关重要。在多种伤口模型中，研究发现增加伤口组织的氧供可促进伤口愈合，相反，若降低氧供则可抑制组织修复。 〔 5 〕

参考文献：

•  Miller GD.Successful replantation of an avulsed scalp by microvasculer.Plast Reconstr Surg,1976,58:133.

•  曹谊林 . 全头皮撕脱伤再植成功一例报告，中华显微外科杂志， 1991 ， 14 ： 223 。

•  张涤生 . 显微修复外科学，北京：人民卫生出版社， 1985 ： 143

•  Nahai F,et al. Replantation of an entire scalp and ear by microvascular anastomosis of only one artery and one vein. Br J Plast Surg,1978,31:339.

•  王正国 . 创伤愈合与组织修复，山东科学技术出版社， 2000 ： 139